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媒体名・番組名
取材テーマ
発行・放送日
取材希望日
取材場所
所要時間
謝礼・ご予算		金額 円
写真撮影		有り 　 　なし
動画撮影		有り 　 　なし
内容・詳細

お客様情報

会社名/団体名		例） ウォーキングデザイン・ラボ　サルーテ
部署名		例） 健康事業部
ご担当者名		例） 君塚　正道
フリガナ		例） キミツカ マサミチ
メールアドレス		（半角英数字） ※再入力 例） abcd@salute.jp
電話番号		（半角数字） 例） 080-5120-3610
君塚正道を知ったきっかけ		--なし-- 検索エンジン ブログ Twitter テレビ 新聞 ラジオ 本・雑誌 広告・チラシ 知人の紹介 交流会・セミナー 　その他